Frågeformulär

Ditt namn (obligatorisk)

Din epost (obligatorisk)

Ditt telefonnummer

Frågeformulär Kostrådgivning

Här följer några frågor som ger mig viktig information som gör att jag kan anpassa rådgivningen till dina specifika förutsättningar och önskemål:

1. Din längd?

2. Din nuvarande vikt?

3. Vill du gå ner i vikt?
JaNej
Om Ja, vad är din målvikt?

4. Vad vill du åstadkomma med din kostomläggning?

5. Hur uppskattar du din nuvarande fysiska hälsa?
mycket dåligdåligokejbramycket bra

6. Hur uppskattar du din nuvarande psykiska hälsa?
mycket dåligdåligokejbramycket bra

7. Har du eller har du haft några medicinskt diagnostiserade sjukdomar?
JaNej
Om Ja, vilka?

8. Äter du några mediciner?
JaNej
Om Ja, vilka (namn och mot vad)?

9. Har du någon känd födoämnesallergi/överkänslighet?
JaNej
Om Ja, vilken/vilka?

10. Upplever du några besvär från magen, såsom uppsvälld mage, gaser eller magknip?
AldrigSällanIblandOftaAlltid

11. Besväras du av energilöshet och trötthet i vardagen?
AldrigSällanIblandOftaAlltid

12. Besväras du av hudproblem; torr hy, eksem eller allergier?
AldrigSällanIblandOftaAlltid

13. Besväras du av oro, ångest eller depression?
AldrigSällanIblandOftaAlltid

13. Hur stressad bedömer du att du är i din vardag? (1 - lite, 6 - mycket)
123456

14. Hur är din nattsömn? (1 - dålig, 6 - utmärkt)
123456

15. Hur många timmar sover du per natt i snitt?
345678910

16. Dricker du alkohol?
JaNej
Om Ja, hur ofta och hur mycket?

Övriga upplysningar som kan vara av betydelse:

Fyll i vad du ser i rutan på raden nedanför rutan:
captcha

Kommentera inlägget

%d bloggare gillar detta: